Por Goldete Priszkulnik
Quando pensamos nos processos de auditoria, sejam eles contábeis, sejam na área de saúde, a primeira ideia que vem à cabeça é o controle e a fiscalização. Mas será que fazer auditoria é somente controlar e buscar falhas? Poderíamos usar a auditoria como uma forma de aperfeiçoarmos os nossos processos internos dentro das Operadoras de Planos de Saúde (OPSs) e dos prestadores de serviços na área, principalmente, os hospitais? A auditoria em saúde tem um alcance tão pequeno assim? Os auditores têm somente essa visão contábil da assistência à saúde?
Em resposta a um desses pontos, sim, infelizmente, essa visão contábil ainda permanece em muitos locais, tanto em prestadores como em tomadores de serviços de saúde. Mas podemos dizer que a auditoria em saúde evoluiu de forma profissional e responsável e, em diversos momentos, ela é uma das responsáveis pelo equilíbrio econômico das OPSs, apontando, além de possíveis erros e problemas operacionais, as fraudes e desperdícios que tanto oneram o sistema, na área pública ou na vertente suplementar.
A atuação do profissional de auditoria em saúde evoluiu nos últimos anos. Não é mais meramente operacional, um contador de itens de contas médicas e hospitalares – tem um papel cada vez mais estratégico com olhos na qualidade da assistência prestada.
Mediação importante
De um lado, dados do Instituto de Estudos da Saúde Suplementar (IESS) de 2017 mostram que 19% do montante gasto em saúde em 2016 corresponderiam a fraudes ou desperdício. As fraudes vão desde a utilização indevida do plano de saúde pelo usuário, superfaturamento e majoração dos preços de materiais e insumos hospitalares, até empréstimo de carteirinha para não conveniados.
De outro, há o usuário e as empresas, que ao contratarem o plano de saúde, pagam para as OPSs cobrirem as despesas assistenciais que se fizerem necessárias. No entanto, o desconhecimento em relação aos preços dos materiais e medicamentos pelo consumidor comum os levam a suspeitar que as OPSs visam somente o lucro e que suas mensalidades são abusivas. Esse desconhecimento dos valores envolvidos na operação saúde traz suspeitas e dúvidas.
Há uma discrepância e uma assimetria de informações, porque a auditoria em saúde suplementar trabalha a favor do beneficiário, buscando o equilíbrio da relação custo-benefício dos procedimentos e também a utilização coerente e ética dos insumos, materiais, medicamentos e próteses solicitados.
A auditoria em saúde pressupõe profissionais capacitados para analisar, avaliar e controlar com competência e ética a utilização dos recursos em saúde. Ela busca o uso racional dos recursos para garantir a sustentabilidade do setor. Assim, tem um papel estratégico para atender aos interesses dos usuários das OPSs e demais pontas. É uma especialidade imprescindível para o bom funcionamento dos sistemas de saúde.
Dra. Goldete Priszkulnik Médica e executiva em gestão de saúde suplementar, com MBA em gestão de planos de saúde.
É especialista em administração em saúde pela Associação Médica Brasileira. Professora convidada dos Cursos do Programa de Educação Continuada da FGV-SP – GV Pec e GV in company.
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